Главная • Библиотека • Броблема сахарного диабета • Регидратация и диабетический кетоацидоз

Регидратация и диабетический кетоацидоз

Это, по сути дела, наиболее важное, первоочередное мероприятие. В течение первого часа переливается 1 литр 0,9%-ного раствора NaCl. Общая потребность составляет 5-10 литров или 15% массы тела и более. Начиная со второго часа, объем вводимых растворов коррегируется в зависимости от показателей ЦВД, функции почек и сердечно-сосудистой системы. Как правило, в последующие 2 часа переливается по 500 мл 0,9% -ного раствора NaCl в час, после чего скорость переливания уменьшается до 300 мл/час.

При снижении уровня гликемии ниже 14 ммоль/л переходят на переливание 10% -ного раствора глюкозы. Подозрение на сердечную или почечную недостаточность требует ранней установки катетера в центральную вену. Абсолютные значения ЦВД, а также, что более важно, динамика этого показателя, определяют необходимый почасовой объем переливаемой жидкости

В случае далеко зашедшей комы с развитием угнетения дыхательного центра может понадобиться искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Одновременно начинают регидратацию через периферическую или центральную вену.

Из электролитных растворов вначале вводится физиологический раствор, так как он:

обладает наиболее выраженным объем-коррегирующим эффектом;
предупреждает развитие отека мозга;
при инициальной гипергликемии и неизвестном состоянии почечной функции препараты калия вводить нельзя.

Применение в качестве начальной регидратационной терапии гипотонических электролитных растворов таит в себе опасность развития отека мозга. При кетоацидотической коме у пациента развивается гиперосмолярная дегидратация, часто в сочетании с гипернатриемией. При дегидратации внутриклеточная среда (в частности, клетки головного мозга) оказывается относительно гиперосмолярной. На фоне энергетического дефицита, трансмембранный потенциал, поддерживаемый АТФ-зависимыми ионными каналами, дестабилизируется. Если в этих условиях внутрисосудистая жидкость оказывается абсолютно или даже относительно гипотоничной, избыток свободной воды по осмотическому градиенту начинает поступать в клетки. В результате этого может развиваться отек мозга.

При регидратации сначала необходимо ввести 1-2 литра 0,9%-ного раствора NaCl. В дальнейшем, для того чтобы не вызвать гипернатриемию и/или гипер-хлоремический ацидоз, возможен переход на переливание 0,45%-ного раствора NaCl. Потеря натрия при кетоацидотичес-кой коме в среднем составляет около 5-13 ммоль/кг массы тела. При введении различных растворов важно избегать значительного колебания уровня этого самого осмотически активного электролита. Избыточное введение натрия, в том числе и в форме бикарбоната натрия, в условиях обезвоживания, в противоположность отеку мозга, может вызвать дальнейшую дегидратацию клеток головного мозга. При развитии гипернатриемии ее следует снижать медленно, примерно на 1 ммоль/л натрия в час. Половина избытка концентрации натрия ликвидируется в течение первых 24 часов, остаток - за 1-2 дня.

Со стабилизацией гемодинамических показателей:

снижается избыточный выброс катехоламинов;
преодолевается периферическая ги-поперфузия и, таким образом, снижается лактатемия;
восстанавливается нормальное кровоснабжение головного мозга.
интенсифицируется уропоэз, что ведет к выведению калия и кислых метаболитов.

Вследствие чего:

уменьшается доминирование контринсулярных гормонов;
рН крови увеличивается;
пациент приходит в сознание;
снижается уровень калия.

И. Дeдoв, B. Фaдeeв

Читайте также в этом разделе: