Диагностические исследования при заболеваниях носа

Исследование наружного носа и носовой полости следует начинать с подробного расспроса больного о его жалобах, выяснения времени, условий возникновения и течения настоящего заболевания. Необходимо также учесть особенности личности, профессиональные и бытовые условия жизни.

При осмотре наружного носа обращают внимание на его форму, симметричность, цвет кожи, наличие крепитации, инфильтрации, болезненности, западений и т.д. Важным является определение проходимости носовых ходов для воздуха. С этой целью может использоваться проба Воячека, когда ко входу в нос с одной и с другой стороны подносится распушенный ватный комочек и больному предлагается дышать носом, закрывая при этом противоположную ноздрю.

Для осмотра преддверия носа необходимо приподнять кончик носа больного большим пальцем правой руки, освещая лобным рефлектором область ноздрей. Такой прием позволяет хорошо осмотреть внутреннюю поверхность крыльев носа, переднюю часть носовой перегородки и часть носовых ходов. У детей из-за малых размеров их носовой полости такая методика позволяет составить достаточно полное представление о функции носа без применения инструментов.

Во многих случаях, прежде чем произвести осмотр полости носа, необходимо очистить его от слизи, корок и гноя. Для этого удаляют его содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая одну из ноздрей при открытом рте, чтобы не создавать в полости носа и носоглотке повышенного давления и не способствовать забросу инфекции в околоносовые пазухи и через слуховую трубу в среднее ухо.

Если есть необходимость, то применяют сухую очистку носа с помощью специального носового или ушного (у детей) зонда с нарезкой. На дистальную рабочую часть зонда навертывают комочек ваты, держа ее между I и II пальцем левой руки. Для этого конец зонда с нарезкой кладут на нижний край ватки, слегка прижимают ее кончиками пальцев левой руки вместе с зондом, а правой рукой вращают зонд по ходу часовой стрелки и навертывают ватку так, чтобы она выдавалась над концом зонда в виде кисточки. Для удаления корок бывает необходимо смочить ватку ментоловым или вазелиновым маслом. Для предварительного размягчения корок в нос на короткое время закладывают носовые турунды, смоченные раствором водорода пероксида, борной кислоты пли 1 % содовым раствором. У маленьких детей, не умеющих сморкаться, удаление слизи из носа может производиться отсасыванием через резиновую трубочку или с помощью электроотсоса.

Для исследования носовой полости применяется передняя риноскопия с использованием специального носового зеркала или носорасширителя.

Расширитель осторожно вводят в преддверие носа с закрытыми браншами левой рукой и расширяют до необходимого просвета, позволяющего хорошо рассмотреть полость носа. Правая рука исследующего при этом находится на верхней поверхности лба больного и при необходимости, изменяет положение его головы для лучшего обзора различных отделов носовой полости. У маленьких детей вместо носового расширителя можно применять ушные воронки.

Зачастую осмотр носовой полости бывает затруднен вследствие инфильтрации слизистой оболочки. Для ее устранения проводят так называемую анемизацию (применение сосудосуживающих средств). Особенно удобным для этих целей является 0,1% раствор адреналина, который уже через 15-20 с проявляет свой сосудосуживающий эффект. У детей достаточно слегка смочить раствором адреналина поверхность носовых раковин, а у взрослых удобнее применить носовую турунду, пропитанную этим раствором. Ее вводят в нос пинцетом, укладывая между свободными поверхностями носовых раковин и перегородкой. Анемизацию проводят под визуальным контролем при хорошем освещении носовой полости. При отсутствии раствора адреналина для местного применения используют обычные сосудосуживающие капли (нафтизин, називин, галазолин и др.).

При передней риноскопии далеко не всегда удается осмотреть глубинные отделы носовой полости. Поэтому она должна дополняться осмотром задних отделов носа через носоглотку. Такой способ осмотра называется задней риноскопией.

Для ее выполнения шпателем отжимают переднесредние отделы языка ко дну ротовой полости и вводят через рот за занавеску мягкого нёба маленькое носоглоточное зеркальце, предварительно нагретое на огне спиртовки для предотвращения его запотевания. На зеркальце направляется свет от лобного рефлектора и, чуть изменяя угол наклона зеркальца поворотами пальцев правой руки, поочередно рассматривают правую и левую хоаны. В зеркальном отражении видны нижний край сошника, хоаны с лежащими в их просвете задними концами носовых раковин. Помимо этого можно рассмотреть свод носоглотки с находящейся здесь глоточной миндалиной и определить возможное наличие ее гипертрофии (аденоидов). Поэтому задняя риноскопия используется и при осмотре верхнего отдела глотки - носоглотки. При введении зеркальца в носоглотку необходимо избегать его прикосновения к корню языка, задней стенке глотки и нёбным дужкам, так как это вызывает у больного рвотно-кашлевой рефлекс. При необходимости, с целью его уменьшения, можно использовать смазывание или орошение корня языка и задней стенки глотки местными анестетиками (2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина).

В последнее время в лечебных учреждениях стали использовать для осмотра носоглотки и задних отделов носа эндоскопическую технику. Однако у маленьких детей эти методы исследования практически трудноприменимы. Поэтому существует еще пальцевой метод исследования носоглотки. Руки, ноги и голова ребенка при этом крепко фиксируются сзади медсестрой или родителями. Врач стоит сбоку и несколько сзади и указательным пальцем правой руки производит тактильное ощупывание полости носоглотки.

При необходимости данные визуального осмотра носовой полости могут дополняться зондированием. Для этой цели применяется носовой пуговчатый зонд. Им можно определить консистенцию, подвижность и размеры инородного тела, полипа или опухоли.

Острота обоняния при амбулаторном приеме определяется набором пахучих веществ, различных по силе запаха. Начиная, например, от 0,5% раствора уксусной кислоты, имеющего слабый запах, до спиртовых растворов борной кислоты или пода (средний запах) и настойки валерианы, камфоры, скипидара, имеющих сильный запах. В стационарах с этой целью применяются специальные приборы - ольфактометры с наборами пахучих веществ. При исследовании обоняния одну ноздрю закрывают, а ко второй подносят трубочку ольфактометра, начиная с растворов со слабым запахом и постепенно переходя к более сильно пахнущим веществам.

Осмотр полости носа во многом позволяет выяснить состояние околоносовых пазух (выявление полипов, гнойной полоски и т.д.). Более конкретное представление об их состоянии дают рентгенологические (рентгенография, томографическое исследование) или ультразвуковые методы исследования. Наиболее распространенной и достаточно информативной до настоящего времени является рентгенография придаточных пазух носа (ППН) в носоподбородочной (фасной) проекции.

О состоянии пазух судят по степени их пневмдтизации, по интенсивности и распространенности затемнения. Степень пневматизации определяют, сравнивая пазухи с глазницами. Учитывая, что при этой укладке можно судить только о состоянии верхнечелюстных, решетчатых и частично лобных пазух, делают еще, по показаниям, и боковую проекцию, позволяющую получить дополнительную информацию о глубине лобных пазух, распространенности процесса в верхнечелюстных пазухах и состоянии основной пазухи. При необходимости можно прибегнуть и к контрастированию пазухи путем введения в нее веществ, задерживающих рентгеновские лучи (например, йодлипол). Более точные результаты дает современное томографическое исследование, позволяющее выявить дефекты пневматизации внутричерепных полостей и степень их распространенности.

Вспомогательными методами являются ультразвуковое исследование и редко применяемая ныне диафаноскопия.

Значение рентгенодиагностики велико и при определении наличия переломов костей носа, когда данные обеих боковых укладок (справа и слева) сравнивают с результатами визуального и клинического исследования.

В. Петряков

Читайте также в этом разделе:

• Анатомия околоносовых пазух
• Пункции в диагностике заболеваний носа
• Вся информация в интеллектуальной медицинской системе