Главная Отделения Врачи Статьи Контакты
Эффективная медицина

Главная Библиотека Электрофизические методы исследования Зондирование легочной артерии

Зондирование легочной артерии

При зондировании легочной артерии (зондирование по Суону-Ганцу) плавающий (флотационно-баллонный) катетер проводят в правое предсердие и далее в легочную артерию до одной из ее ветвей. Метод позволяет измерить давление в легочной артерии (ДЛА) и давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК).

ДЗЛК соответствует давлению в левом предсердии или конечному диастолическому давлению в левом желудочке, несмотря на то, что катетер не проникает в левые отделы сердца. Возможность определения этих показателей обусловлена тем, что в диастолу сердце быстро расслабляется и заполняется кровью, притекающей по легочным венам. В этот момент легочные сосуды, левое предсердие и левый желудочек функционируют как единая камера и давление в них одинаковое. Таким образом, изменение ДЛА и ДЗЛК отражает изменение давления наполнения левого желудочка, что позволяет выявить нарушения функции левого желудочка. Зондирование легочной артерии обычно выполняют у постели больного в отделении интенсивной терапии. Катетер вводят через головную вену в локтевом сгибе или через подключичную вену (иногда через бедренную вену). Помимо измерения давления в предсердиях и легочной артерии, метод позволяет также определить легочное сосудистое сопротивление и оксигенацию тканей по содержанию кислорода в смешанной венозной крови. У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса или имплантированным электрокардиостимулятором зондирование легочной артерии требует особой осторожности.

Цель

  • Оценка функции правого и левого желудочков сердца.
  • Контроль эффективности лечения инфаркта миокарда, кардиогенного и септического шока, отека легких, гиповоле-мии и гипотензии, синусовой тахикардии неясного происхождения и различных нарушений ритма сердца.
  • Контроль водного баланса при тяжелых ожогах, поражении почек, некардиогенном отеке легких и респираторном дистресс-синдроме взрослых.
  • Контроль эффективности сердечных препаратов, таких как нитроглицерин и нитропруссид натрия.
  • Определить базальное давление у пациентов с заболеваниями сердца и сделать его оптимальным с помощью внутривенной медикаментозной коррекции для обеспечения успеха хирургического вмешательства.
  • Дифференциальная диагностика кардиогенного и некардиогенного отека легких.

Подготовка

  • Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить функцию сердца и получить информацию, необходимую для коррекции водного баланса.
  • Каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.
  • Пациент должен знать, кто и где будет проводить исследование.
  • Следует предупредить пациента, что во время исследования он будет в сознании и что выполнение местной анестезии может вызвать у него неприятные ощущения.
  • Следует предупредить пациента, что введение катетера требует примерно 30 мин, но нахождение катетера в легочной артерии не вызывает болезненных ощущений.
  • Следует попросить пациента сразу же сообщать о появлении у него неприятных ощущений.
  • Следует предупредить пациента, что после установления катетера в легочной артерии ему сделают рентгеновский снимок с помощью переносного рентгеновского аппарата, чтобы удостовериться в правильном расположении катетера.
  • Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.

Оборудование

Манжетка для измерения давления, плавающий (флотационно-баллонный) катетер, флакон с гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (500 мл раствора с 500-1000 ЕД гепарина), спиртовые шарики, трубки с одноразовым датчиком для изменения давления, монитор с кабелем, штатив для инфузионной системы с местом для датчика, ЭКГ-монитор с электродами, набор инструментов, необходимых для проведения реанимационных мероприятий, подставка для руки для пункции вены в локтевом сгибе, шовный материал, марлевые салфетки размером 10x10 см, упакованный набор интродьюсеров, желательно также иметь 5% раствор глюкозы и прибор для бритья.

Если упакованного набора интродьюсеров нет, следует иметь интродьюсер на размер больший, чем катетер, стерильный лоток с инструментами, маски, стерильные халаты и перчатки, повидон-йодную мазь, шовный материал, два 10-миллилитро-вых шприца, раствор местного анестетика (1% или 2% лидока-ин), 5-миллилитровый шприц, иглу 25-калибра, 1,5-сантиметровую иглу, лейкопластырь.

Процедура и последующий уход

  • Выбирают подходящий эластичный катетер для легочной артерии. Катетеры, применяемые для зондирования легочной артерии, выпускаются двух- и пятиканальные, различной длины. В двухканальных катетерах один канал связан с баллоном, который располагается на расстоянии 1 см от конца. Через второй канал, который открывается на конце катетера, измеряют давление. С помощью двухканальных катетеров измеряют ДЛА и ДЗЛК, также берут на исследование пробу смешанной крови и вводят инфузионные растворы. В трехканальных катетерах имеется дополнительный проксимальный канал, который открывается на расстоянии 30,5 см от конца; когда конец катетера находится в стволе легочной артерии, проксимальный канал открывается в правое предсердие, что позволяет определять давление в нем и вводить жидкости. Четырехканальный катетер снабжен транзисторным термистором для измерения температуры крови и определения сердечного выброса. Четырехканальный катетер, предназначенный также для определения термодилюции и для кардиостимуляции, используют при критических состояниях. Интродьюсер также можно использовать для инфузии больших объемов жидкости. Перед зондированием следует привести катетер и аппаратуру в рабочее состояние согласно прилагаемой инструкции и принятых в отделении установок. Если для введения катетера предполагается выполнить венесекцию, кожу в месте введения следует обработать и обложить стерильным бельем. Пациента укладывают на спину. Если катетер вводят через вену в локтевом сгибе, руку пациента отводят на приставном столике ладонью, обращенной вверх. Для проведения катетера через подключичную вену головной конец стола приспускают так, чтобы голова и плечи располагались несколько ниже уровня туловища; это позволяет сделать вену более доступной для катетеризации. Если пациент трудно переносит пребывание в горизонтальном положении, его укладывают в положение полулежа. Во время исследования регулярно измеряют АД.
  • Проверяют, не нарушая стерильность, нет ли дефектов в баллоне катетера, и промывают все его каналы, чтобы убедиться в их проходимости.
  • Интродьюсер катетера вводят в вену чрескожно или путем венесекции.
  • Катетер проводят через интродьюсер в правое предсердие, баллон частично раздувают, чтобы облегчить дальнейшее проведение катетера по направлению кровотока из правого предсердия через трехстворчатый клапан в правый желудочек и далее в легочную артерию.
  • Наблюдают за характерными изменениями кривой давления на мониторе и записывают кривую при расположении катетера в каждом из отделов правой половины сердца (см. Зондирование легочной артерии: место введения катетера и характерные кривые давления).
  • Пациента просят вытянуть руку или ногу, через которые был введен катетер.
  • При достижении катетером правых отделов сердца следует внимательно наблюдать на мониторе за ритмом сердца, так как в это время возможно появление желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии из-за раздражения катетером правого желудочка. Для устранения появившихся нарушений ритма катетер несколько оттягивают, а если это оказывается недостаточным, вводят препараты, подавляющие аритмию и устраняющие блокаду правой ножки пучка Гиса.
  • Для регистрации ДЗЛК раздувают баллон катетера до предусмотренного объема. О вклинении конца катетера с баллоном судят по характерной форме кривой на мониторе. Если измерить ДЗЛК удается при меньшем объеме баллона, то раздувать его дополнительно не следует.
  • После регистрации ДЗЛК дают баллону пассивно сдуться. Это позволяет баллону вновь оказаться свободно расположенным в легочной артерии, в чем можно убедиться, наблюдая за кривой давления на мониторе.
  • На 1,5-миллилитровом шприце, который прилагается к набору интродьюсеров, имеется метка, указывающая предельный объем воздуха (1,5 мл), который можно ввести в баллон.
  • Нельзя перераздувать баллон, это может вызвать разрыв легочной артерии.
  • Если после регистрации ДЗЛК баллон не удается полностью сдуть, не следует его снова раздувать в отсутствие врача. Баллон может порваться и вызвать опасную для жизни воздушную эмболию. Следует проверить все места соединения на герметичность, нарушение которой может воспрепятствовать раздуванию баллона, особенно у пациентов со спутанным сознанием, когда контакт с ними затруднен.
  • Удостоверившись в правильности расположения катетера и хорошем его функционировании, его фиксируют к коже швом. Место введения катетера смазывают антисептической мазью и закрывают стерильной наклейкой.
  • Выполняют рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы подтвердить правильность расположения катетера.
  • На мониторе ЭКГ и АД устанавливают необходимые диапазоны для включения сигнала тревоги.
  • Регистрируют основные физиологические показатели по мере необходимости.
  • Каждая новая смена персонала, приступая к работе, должна записать кривую ДЛА и по возможности следить за ним и регистрировать любые изменения, в том числе в результате лечения. ДЗЛК и сердечный выброс следует определять каждые 6-8 ч.
  • Следует соблюдать общепринятые правила асептики для профилактики инфекционных осложнений.
  • Если необходимость в катетере отпадает, его медленно удаляют, сдув баллон и наблюдая по ЭКГ за появлением аритмии. В некоторых отделениях катетер из легочной артерии удаляет врач.
  • После извлечения катетера конец его часто отправляют на бактериологическое исследование.
  • Интродьюсер катетера закрывают стерильной наклейкой.
  • При наблюдении за местом стояния интродьюсера смотрят, нет ли признаков инфекции, таких как покраснение кожи, отек ее, выделения.
  • Следует проявлять повышенное внимание к признакам системных осложнений зондирования (эмболия легочной артерии, перфорация легочной артерии, появление шумов в проекции сердца, тромбоз, аритмия).

Меры предосторожности

  • Перед тем как получить запись ДЗЛК, следует промыть катетер и откалибровать прибор.
  • После записи ДЗЛК следует убедиться, что баллон полностью сдут.
  • Следует создать в пневматическом мешке давление, равное 300 мм рт. ст., чтобы обеспечить ток жидкости со скоростью 3-6 мл/ч. Необходимо, чтобы пациент держал руку (или ногу, если катетер был введен через бедренную вену) в вытянутом положении.
  • При низкоамплитудной кривой давления положение катетера следует изменить. Если катетер оставить на длительное время в заклинивающем положении, может развиться инфаркт легкого.
  • Следует убедиться в герметичности всех соединений во избежание попадания воздуха в систему, просачивания крови или неточной регистрации давления.
  • Не следует путать каналы катетера.
  • Не следует вводить или удалять жидкости через дистальный конец канала для легочной артерии, это может стать причиной экстравазации или разрыва легочной артерии после введения катетера.
  • Если катетер не был подшит к коже, его следует зафиксировать полоской лейкопластыря во избежание смещения.
  • Следует своевременно выявлять признаки инфекции в месте введения катетера (покраснение и отек кожи, выделения).
  • При появлении признаков сепсиса катетер рассматривают как источник инфекции, который следует удалить и отправить на микробиологическое исследование.
  • Следует помнить о возможности осложнений при зондировании легочной артерии (эмболия и перфорация легочной артерии, появление шумов над сердцем, тромбоз, аритмии).

Нормальные значения

Ниже приводятся нормальные показатели давления:

  • в правом предсердии 1-6 мм рт. ст.
  • систолическое в правом желудочке 20-30 мм рт. ст.
  • конечное диастолическое в правом желудочке менее 5 мм рт. ст.
  • систолическое в легочной артерии 20-30 мм рт. ст.
  • диастолическое в легочной артерии 10-15 мм рт. ст.
  • среднее в легочной артерии менее 20 мм рт. ст.
  • ДЗЛК 6-12 мм рт. ст.
  • в левом предсердии примерно 10 мм рт. ст.

Отклонение от нормы

Повышенное давление в правом предсердии наблюдается при легочных заболеваниях, право-желудочковой недостаточности, перегрузке жидкостью, тампонаде сердца, стенозе и недостаточности трехстворчатого клапана, легочной гипертензии. Причинами повышенного давления в правом желудочке могут быть легочная гипертензия, стеноз легочной артерии, правожелудочковая недостаточность, выпотной перикардит, констриктивный перикардит, хроническая сердечная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки. Повышение давления в легочной артерии отличается при увеличении легочного кровотока, которое происходит при сбросе крови слева направо вследствие дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки; при высоком сопротивлении легочного русла, которое характерно для легочной гипертензии или митрального стеноза; при хронических обструктивных заболеваниях легких; отеке легких или эмболии ветвей легочной артерии; левожелудочковой недостаточности любой этиологии. Систолическое давление в легочной артерии равно систолическому давлению в правом желудочке. Диастолическое давление в легочной артерии равно давлению в левом предсердии, за исключением пациентов с тяжелым легочным заболеванием, ставшим причиной легочной гипертензии; у таких пациентов зондирование легочной артерии имеет важное диагностическое значение. Высокое ДЗЛК характерно для левожелудочковой недостаточности, стеноза и недостаточности митрального клапана, тампонады сердца и сердечной недостаточности. Низкое ДЗЛК бывает обусловлено гиповолемией.

Факторы, влияющие на результат исследования

  • Неисправности в регистрирующей системе, негерметичные соединения, образование тромбов на конце катетера, наличие воздуха в катетере, разрыв баллона.
  • ИВЛ с положительным давлением на выдохе, которая вызывает повышение внутри-грудного давления (повышение давления в катетере).
  • Неправильное положение катетера, которое становится причиной чрезмерной его подвижности (низкоамплитудная кривая давления).
  • Упор катетера в стенку сосуда, что может стать причиной стойкой его окклюзии или за-кли-нивания ветви легочной артерии.
  • Психомоторное возбуждение пациента.

B.H. Tитoвa

"Зондирование легочной артерии" и другие статьи из раздела Электрофизические методы исследования

Читайте также в этом разделе:

Яндекс.Метрика
©Эффективная медицина
2004-2020